Ablehnung medizinischer Abrechnungen: Ein kostspieliges Problem für Gesundheitsdienstleister

Ablehnungen stellen für Gesundheitsdienstleister eine große finanzielle Belastung dar, behindern den Cashflow und erfordern zusätzlichen Verwaltungsaufwand für die Behebung zurückgegebener Ansprüche. In diesem Artikel werden die finanziellen Auswirkungen von Verweigerungen medizinischer Abrechnungen sowie deren Ursachen und Präventionsstrategien zur Maximierung der Einnahmezyklen untersucht.

Der finanzielle Schaden durch die Ablehnung medizinischer Ansprüche

Verweigerungen medizinischer Abrechnungen wirken sich auf das Endergebnis eines Gesundheitsdienstleisters aus. Der Cashflow, der für den täglichen Betrieb so wichtig ist, sinkt, wenn Ansprüche abgelehnt werden, und die erwarteten Einnahmen aus den erbrachten Dienstleistungen werden nie erzielt. Darüber hinaus wirken sich Ablehnungen auf eine Reihe anderer Kennzahlen aus, beispielsweise auf die A/R-Tage.

Die Anbieter zahlen außerdem zusätzliche Kosten für die zusätzliche Arbeit, die erforderlich ist, um unzulässige Anspruchsablehnungen erneut einzureichen und Berufung einzulegen. Die Nachbearbeitung jedes Anspruchs kostet im Durchschnitt etwa 25 US-Dollar. Diese Kosten sind in der Größenordnung sehr schwerwiegend und verringern die Gewinnspanne.

Hohe Ablehnungsraten deuten auf systemische Probleme im Umsatzzyklus bei der Versicherungsüberprüfung, Kodierung und Gebührenerfassung hin. Während sich diese Probleme in der Ablehnung von Ansprüchen zeigen, offenbaren sie tatsächlich kostspielige Ineffizienzen, die sich mit der Zeit verschlimmern, wenn sie ignoriert werden.

Ein hoher Prozentsatz an Ablehnungen kann auch Ihre Beziehungen zu Ihren Versicherungspartnern belasten. Da sich die Ablehnungen und erneuten Einreichungen häufen, besteht für die Zahler der Verdacht auf einen Systemmissbrauch, der zu Prüfungen führt und bestehende Verträge gefährdet.

Ablehnungen können die Erfahrung des Patienten beeinträchtigen. Falsche Anspruchsablehnungen verwirren und frustrieren Patienten, da sie zu unerwarteten Arztrechnungen führen können. Dies kann dem Ruf des Anbieters schaden.

Hauptgründe für die Ablehnung medizinischer Ansprüche

Kein medizinischer Abrechnungsprozess kann alle Ablehnungen vermeiden, aber viele werden durch vermeidbare Fehler verursacht.

Schauen wir uns die Hauptgründe für die Ablehnung von Ansprüchen an.

Versäumnis, vorherige Genehmigungen einzuholen

Medizinische Dienstleistungen wie elektive Operationen und hochwertige radiologische Untersuchungen erfordern vor der Behandlung eine vorherige Genehmigung.

Fehler bei der Überprüfung der Abdeckung

Es ist wichtig, den Nutzen des Patienten vor der Behandlung zu prüfen. Verschiedene Policen bieten unterschiedliche Arten des Versicherungsschutzes.

Aufgrund der Grenzen des Krankenversicherungsplans eines Patienten kann es zu Ablehnungen kommen. Beispielsweise könnte ein Plan experimentelle Behandlungen ausschließen, Physiotherapiesitzungen begrenzen oder netzwerkinterne Anbieter vorschreiben. Die Bereitstellung von Pflegeleistungen außerhalb dieser Grenzen führt häufig zur Ablehnung von Ansprüchen.

Darüber hinaus können sich die Leistungen während des Aufenthalts eines Patienten ändern, und die Anbieter übersehen diese Änderungen häufig, was dazu führt, dass Leistungen in Rechnung gestellt werden, die nicht mehr abgedeckt sind.

Ungenaue Codierung

Viele unzulässige Ablehnungen von Ansprüchen werden durch Codierungsfehler verursacht. Sie entstehen meist durch die Verwendung falscher oder veralteter Codes für bestimmte medizinische Leistungen. Zahler bearbeiten Millionen von Ansprüchen über automatisierte Systeme, und selbst kleinste Kodierungsprobleme führen zu sofortigen Ablehnungen.

Falsche Verwendung von Modifikatoren

Modifikatoren fügen Abrechnungscodes wichtige Details hinzu, z. B. mehrere Verfahren oder zusätzliche Komplexität. Allerdings kommt es häufig zu Ablehnungen, weil Modifikatoren falsch verwendet werden. Das Anhängen des falschen Modifikators an einen Code führt zu Fehlern bei der Schadensbearbeitung.

Versäumte Einreichungsfristen

Versicherungsunternehmen haben strenge Fristen, wann sie eine Schadensmeldung ohne Vertragsstrafe annehmen. Wenn Sie diese Fristen versäumen, werden die Kostenträger den Anspruch ablehnen.

Häufige Gründe für verspätete Einreichungen sind Arbeitsablauflücken, die zu Verzögerungen bei der Einreichung führen, oder die Aussetzung von Ansprüchen aufgrund falscher Daten, die nach der Korrektur die Fristen für die erneute Einreichung versäumen.

Strategische Denial-Prävention für Abrechnungsteams

Da keine Organisation Ablehnungen vollständig vermeiden kann, sollten die Abrechnungsteams Präventionsstrategien priorisieren, die auf die schwerwiegendsten Problembereiche abzielen.

Überprüfen Sie bei jedem Besuch die Berechtigung

Der Versicherungsstatus kann sich jeden Tag ändern. Führen Sie für alle neuen Patienten vor der Aufnahme in die Einrichtung eine Echtzeitüberprüfung der Versicherungsberechtigung durch.

Automatisieren Sie die Statusverfolgung

Verfolgen Sie regelmäßig die Patientenabdeckung für Patienten, die bereits in der Einrichtung aufgenommen wurden. Moderne Lösungen können diese Änderungen automatisch verfolgen und Benachrichtigungen versenden. Dadurch wird eine große Zahl von Ablehnungen aufgrund versäumter Leistungsänderungen verhindert.

Stellen Sie eine genaue Erfassung der Patientendaten sicher

Eine genaue Datenerfassung zu Beginn der Patientenreise ist unerlässlich, um spätere Anspruchsprobleme zu vermeiden. Durch die Überprüfung von Angaben wie Telefonnummern, Adressen und Versicherungspolicen bei der Registrierung können Fehler vermieden werden, die zu Ablehnungen führen könnten.

Um die Vollständigkeit sicherzustellen, verwenden Sie elektronische Formulare mit Pflichtfeldern.

Geben Sie den Patienten die Möglichkeit, ihre Informationen zu überprüfen und zu bestätigen, bevor Sie die Aufzeichnungen abschließen.

Bestätigen Sie die medizinische Notwendigkeit

Eine genaue klinische Dokumentation ist für jeden Anspruch unerlässlich. Abrechnungsteams sollten eng mit Ärzten zusammenarbeiten, um sicherzustellen, dass Dokumentations- und Kodierungspraktiken den Anforderungen zum Nachweis der medizinischen Notwendigkeit entsprechen.

Etablieren Sie einen klaren Prozess

Trotz Präventionsbemühungen werden einige Ansprüche immer noch abgelehnt. Das Abrechnungsteam muss ein klares Einspruchsverfahren festlegen, einschließlich der Erfassung unterstützender Daten und der Weiterleitung von Problemen an die Zahler bei Bedarf.

Abschluss

Ablehnungen von Ansprüchen stören den Umsatzzyklus, treiben die Kosten in die Höhe und verringern die Zahlungen. Gesundheitsorganisationen können die meisten Ablehnungen verhindern, indem sie den Versicherungsschutz überprüfen, die Statusverfolgung automatisieren, genaue Daten sammeln und Ansprüche rechtzeitig einreichen.

Organisationen können ungerechtfertigte Ablehnungen anfechten, indem sie Berufungsverfahren formalisieren und unterstützende Beweise sammeln. Die Entwicklung einer maßgeschneiderten Strategie zur Verhinderung von Ablehnungen hilft Anbietern, spezifische Herausforderungen zu bewältigen, Einnahmen zu sichern und die finanzielle Stabilität aufrechtzuerhalten.

Konzentrieren Sie sich auf die Entwicklung eines umfassenden Ansatzes, der potenzielle Probleme frühzeitig erkennt.