医療費請求の拒否: 医療提供者にとってコストがかかる問題

医療提供者にとって拒否は多額の財政的損失となり、キャッシュフローが妨げられ、返された請求を修正するために余分な管理作業が必要になります。この記事では、医療費請求の拒否が経済に与える影響と、その原因と収益サイクルを最大化するための予防戦略について検討します。

医療請求の拒否による経済的損害

医療費請求の拒否は、医療提供者の収益に影響を与えます。請求が拒否されると、日々の業務に非常に重要なキャッシュ フローが減少し、提供されたサービスから期待されていた収益が得られなくなります。さらに、拒否は、A/R 日数など、他の多くの指標に影響を与えます。

プロバイダーはまた、不当な請求の拒否を再提出して異議を申し立てるために必要な追加の作業に対して追加の費用も支払います。各クレームを修正するには平均で約 25 ドルの費用がかかります。これらのコストは規模が大きいと非常に深刻であり、利益率が低下します。

拒否率が高いということは、保険の検証、コーディング、料金徴収に関するシステム的な収益サイクルの問題を示しています。これらの問題は請求の拒否として現れますが、実際にはコストのかかる非効率性を明らかにし、無視すると時間の経過とともに悪化します。

拒否率が高いと、保険パートナーとの関係に負担がかかる可能性もあります。拒否と再提出が積み重なると、支払者はシステムの悪用を疑い、監査につながり、既存の契約を危険にさらす可能性があります。

拒否は患者の経験を損なう可能性があります。誤った請求の拒否は、予期せぬ医療費の請求につながる可能性があるため、患者を混乱させ、イライラさせます。これにより、プロバイダーの評判が損なわれる可能性があります。

医療請求が拒否される主な理由

医療請求プロセスですべての拒否を回避することはできませんが、その多くは予防可能な間違いによって引き起こされます。

請求が拒否される主な理由を見てみましょう。

事前の許可を取得できなかった場合

待機的手術や高度な放射線スキャンなどの医療サービスでは、治療を提供する前に事前の承認が必要です。

カバレッジ検証の間違い

ケアを提供する前に、患者の利益を確認することが重要です。保険契約が異なれば、提供される補償の種類も異なります。

患者の健康保険の制限により、拒否が発生する可能性があります。たとえば、計画では実験的な治療を除外したり、理学療法セッションに上限を設けたり、ネットワーク内のプロバイダーを要求したりする場合があります。これらの制限を超えてケアを提供すると、多くの場合、保険請求が拒否されることがあります。

さらに、給付金は患者の入院中に変更される可能性があり、医療提供者はこれらの変更を見逃すことが多く、その結果、補償対象外となったサービスに対して請求が行われることになります。

不正確なコーディング

不適切な請求の拒否の多くはコーディング エラーによって引き起こされます。通常、特定の医療サービスに対して間違ったコードまたは古いコードを使用することが原因で発生します。支払者は自動システムを通じて数百万件の請求を処理しており、コーディング上で最も小さな問題でも即座に拒否されます。

修飾子の間違った使用

修飾子は、複数の手順や複雑さの追加など、重要な詳細を請求コードに追加します。ただし、拒否の多くは修飾語が間違って使用されているために発生します。間違った修飾子をコードに付加すると、クレーム処理でエラーが発生します。

提出を逃したタイムライン

保険会社は、違約金なしで保険金請求を受け付けられる期限を厳格に定めています。これらの期限を過ぎた場合、支払者は請求を拒否します。

提出が遅れる一般的な理由としては、ワークフローのギャップにより提出が遅れたり、誤ったデータにより修正後に再提出期限を過ぎてしまったために請求が保留されたりすることが挙げられます。

請求チーム向けの戦略的拒否防止

拒否を完全に回避できる組織はないため、請求チームは最も影響力のある問題領域を対象とした防止戦略を優先する必要があります。

訪問のたびに資格を確認する

保険ステータスはいつでも変更される可能性があります。すべての新規患者に対して、施設に入院する前にリアルタイムで保険適格性確認を実施します。

ステータス追跡を自動化する

すでに施設に入院している患者の保険適用範囲を定期的に追跡します。最新のソリューションでは、これらの変更を自動的に追跡し、通知を送信できます。これにより、特典の変更を見逃したために発生する大量の拒否が防止されます。

正確な患者データ収集を確保

後の請求問題を回避するには、患者の治療の開始時に正確なデータを収集することが不可欠です。登録時に電話番号、住所、保険契約などの詳細を確認すると、拒否につながる可能性のあるエラーを防ぐことができます。

完全性を確保するために、必須フィールドのある電子フォームを使用してください。

記録を完成させる前に、患者に自分の情報を確認して確認する機会を提供します。

医療上の必要性の確認

あらゆる請求には、正確な臨床文書が不可欠です。請求チームは臨床医と緊密に連携して、文書化とコーディングの実践が医療上の必要性を証明するための要件を満たしていることを確認する必要があります。

明確なプロセスを確立する

予防努力を行ったとしても、一部の申し立ては依然として拒否されるでしょう。請求チームは、裏付けとなるデータの収集や、必要に応じて支払い者に問題をエスカレーションするなど、明確な異議申し立て手順を設定する必要があります。

結論

請求の拒否は収益サイクルを混乱させ、コストを押し上げ、支払いを削減します。医療機関は、適用範囲を確認し、ステータス追跡を自動化し、正確なデータを収集し、期限内に請求を提出することで、ほとんどの拒否を防ぐことができます。

組織は、上訴プロセスを正式化し、裏付けとなる証拠を収集することで、不当な否認に異議を唱えることができます。カスタマイズされた拒否防止戦略を開発することは、プロバイダーが特定の課題に対処し、収益を維持し、財務の安定を維持するのに役立ちます。

潜在的な問題を早期に特定する包括的なアプローチの構築に重点を置きます。