Denegaciones de facturación médica: un problema costoso para los proveedores de atención médica

Las denegaciones son una gran carga financiera para los proveedores de atención médica que impide el flujo de caja y requiere trabajo administrativo adicional para arreglar las reclamaciones devueltas. En este artículo se explorará el impacto financiero de las denegaciones de facturación médica , así como sus causas y estrategias de prevención para maximizar los ciclos de ingresos.

El daño financiero de la denegación de reclamaciones médicas

Las denegaciones de facturación médica afectan los resultados de un proveedor de atención médica. La cantidad de flujo de caja que es tan importante para las operaciones diarias disminuye cuando se rechazan las reclamaciones y los ingresos que se esperaban de los servicios prestados nunca se materializan. Además, las denegaciones afectan otras métricas, como los días de cuentas por cobrar.

Los proveedores también pagan gastos adicionales por el trabajo adicional necesario para volver a presentar y apelar denegaciones de reclamos indebidos. Cuesta, en promedio, alrededor de $25 reelaborar cada reclamo. Estos costos son muy serios a escala y disminuyen los márgenes de ganancias.

Las altas tasas de denegación apuntan a problemas sistémicos del ciclo de ingresos con la verificación, codificación y captura de cargos de seguros. Si bien estos problemas aparecen como denegaciones de reclamos, en realidad revelan costosas ineficiencias que empeoran con el tiempo si se ignoran.

Un gran porcentaje de denegaciones también puede poner a prueba sus relaciones con los socios de seguros. A medida que se acumulan las denegaciones y las nuevas presentaciones, los pagadores pueden sospechar de un abuso del sistema, lo que lleva a auditorías y pone en riesgo los contratos existentes.

Las negaciones pueden dañar la experiencia del paciente. Las denegaciones de reclamaciones incorrectas confunden y frustran a los pacientes, ya que pueden generar facturas médicas inesperadas. Esto puede dañar la reputación del proveedor.

Razones clave para la denegación de reclamaciones médicas

Ningún proceso de facturación médica puede evitar todas las denegaciones, pero muchas son causadas por errores que se pueden prevenir.

Veamos los principales motivos de denegación de reclamaciones.

No obtener autorizaciones previas

Los servicios médicos, como cirugías electivas y exploraciones radiológicas de alta gama, requieren autorización previa antes de brindar tratamiento.

Errores de verificación de cobertura

Es importante verificar los beneficios del paciente antes de brindar atención. Las diferentes pólizas ofrecen distintos tipos de cobertura.

Las denegaciones pueden ocurrir debido a los límites del plan de salud del paciente. Por ejemplo, un plan podría excluir tratamientos experimentales, limitar las sesiones de fisioterapia o requerir proveedores dentro de la red. Brindar atención fuera de estos límites a menudo conduce a la denegación de reclamos.

Además, los beneficios pueden cambiar durante la estadía de un paciente y los proveedores a menudo pasan por alto estos cambios, lo que lleva a la facturación de servicios que ya no están cubiertos.

Codificación inexacta

Muchas denegaciones indebidas de reclamaciones se deben a errores de codificación. Suelen ocurrir debido al uso de códigos incorrectos o desactualizados para determinados servicios médicos. Los pagadores procesan millones de reclamaciones a través de sistemas automatizados, e incluso los problemas de codificación más pequeños resultan en denegaciones inmediatas.

Uso incorrecto de modificadores

Los modificadores agregan detalles importantes a los códigos de facturación, como procedimientos múltiples o complejidad adicional. Sin embargo, muchas denegaciones se deben a que los modificadores se utilizan incorrectamente. Adjuntar el modificador incorrecto a un código genera errores en el procesamiento de reclamos.

Cronogramas de envío perdidos

Las compañías de seguros tienen plazos estrictos sobre cuándo aceptarán la presentación de un reclamo sin penalización. Si no cumple con estos plazos, los pagadores rechazarán el reclamo.

Las razones comunes para los envíos tardíos incluyen brechas en el flujo de trabajo que causan retrasos en la presentación o reclamos suspendidos debido a datos incorrectos que no cumplen con los plazos de reenvío una vez corregidos.

Prevención estratégica de denegaciones para equipos de facturación

Dado que ninguna organización puede evitar las denegaciones por completo, los equipos de facturación deben priorizar las estrategias de prevención dirigidas a las áreas problemáticas de mayor impacto.

Verifique la elegibilidad en cada visita

El estado del seguro puede cambiar cualquier día. Realice una verificación de elegibilidad de seguro en tiempo real para todos los pacientes nuevos antes de la admisión al centro.

Automatizar el seguimiento del estado

Realice un seguimiento periódico de la cobertura de los pacientes que ya están admitidos en el centro. Las soluciones modernas pueden rastrear estos cambios automáticamente y enviar notificaciones. Esto evitará una gran cantidad de denegaciones que se producen debido a cambios de beneficios no percibidos.

Garantice la recopilación precisa de datos del paciente

La recopilación de datos precisa al comienzo del recorrido del paciente es esencial para evitar problemas de reclamos posteriores. Verificar detalles como números de teléfono, direcciones y pólizas de seguro durante el registro ayuda a evitar errores que podrían provocar rechazos.

Utilice formularios electrónicos con campos obligatorios para garantizar que estén completos.

Brinde a los pacientes la oportunidad de revisar y confirmar su información antes de finalizar los registros.

Confirmar la necesidad médica

La documentación clínica precisa es esencial para cada reclamo. Los equipos de facturación deben trabajar en estrecha colaboración con los médicos para garantizar que la documentación y las prácticas de codificación cumplan con los requisitos para demostrar la necesidad médica.

Establecer un proceso claro

Incluso con esfuerzos de prevención, algunas reclamaciones seguirán siendo denegadas. El equipo de facturación debe establecer un procedimiento de apelación claro, que incluya la recopilación de datos de respaldo y la derivación de problemas a los pagadores cuando sea necesario.

Conclusión

Las denegaciones de reclamaciones interrumpen el ciclo de ingresos, aumentan los costos y reducen los pagos. Las organizaciones de atención médica pueden evitar la mayoría de las denegaciones verificando la cobertura, automatizando el seguimiento del estado, recopilando datos precisos y presentando reclamos a tiempo.

Las organizaciones pueden impugnar denegaciones injustas formalizando procesos de apelación y reuniendo pruebas de respaldo. Desarrollar una estrategia personalizada de prevención de denegaciones ayuda a los proveedores a abordar desafíos específicos, retener ingresos y mantener la estabilidad financiera.

Concéntrese en desarrollar un enfoque integral que identifique problemas potenciales de manera temprana.