Refus de facturation médicale : un problème coûteux pour les prestataires de soins de santé

Les refus représentent une ponction financière importante pour les prestataires de soins de santé, entravant les flux de trésorerie et nécessitant un travail administratif supplémentaire pour régler les demandes retournées. L'impact financier des refus de facturation médicale ainsi que leurs causes et les stratégies de prévention visant à maximiser les cycles de revenus seront explorés dans cet article.

Les dommages financiers liés aux refus de réclamation médicale

Les refus de facturation médicale ont un impact sur les résultats financiers d’un prestataire de soins de santé. Le montant des flux de trésorerie, si essentiel aux opérations quotidiennes, diminue lorsque les réclamations sont refusées, et les revenus attendus des services fournis ne se matérialisent jamais. De plus, les refus ont un impact sur un certain nombre d’autres mesures, comme les jours A/R.

Les fournisseurs paient également des dépenses supplémentaires pour le travail supplémentaire nécessaire pour déposer à nouveau et faire appel des refus de réclamation inappropriés. Il en coûte en moyenne environ 25 $ pour retravailler chaque réclamation. Ces coûts sont très importants à grande échelle et diminuent les marges bénéficiaires.

Des taux de refus élevés indiquent des problèmes systémiques dans le cycle de revenus en matière de vérification des assurances, de codage et de capture des frais. Même si ces problèmes se traduisent par des refus de réclamation, ils révèlent en réalité des inefficacités coûteuses qui s’aggravent avec le temps si elles sont ignorées.

Un pourcentage élevé de refus peut également mettre à rude épreuve vos relations avec les partenaires d’assurance. À mesure que les refus et les resoumissions s’accumulent, les payeurs peuvent soupçonner un abus du système, ce qui entraîne des audits et met en péril les contrats existants.

Les refus peuvent nuire à l'expérience du patient. Les refus de réclamation incorrects confondent et frustrent les patients, car ils peuvent entraîner des factures médicales inattendues. Cela peut nuire à la réputation du fournisseur.

Principales raisons des refus de réclamation médicale

Aucun processus de facturation médicale ne peut éviter tous les refus, mais beaucoup sont causés par des erreurs évitables.

Examinons les principales raisons des refus de réclamation.

Défaut d’obtention d’autorisations préalables

Les services médicaux tels que les chirurgies électives et les examens radiologiques haut de gamme nécessitent une autorisation préalable avant de fournir un traitement.

Erreurs de vérification de la couverture

Il est important de vérifier les bénéfices pour le patient avant de prodiguer des soins. Différentes polices offrent différents types de couverture.

Des refus peuvent survenir en raison des limites du plan de santé d'un patient. Par exemple, un plan peut exclure les traitements expérimentaux, limiter les séances de physiothérapie ou exiger des prestataires en réseau. Prodiguer des soins en dehors de ces limites entraîne souvent des refus de réclamation.

De plus, les prestations peuvent changer pendant le séjour d'un patient, et les prestataires ignorent souvent ces changements, ce qui conduit à facturer des services qui ne sont plus couverts.

Codage inexact

De nombreux refus de réclamation inappropriés sont causés par des erreurs de codage. Ils se produisent généralement en raison de l’utilisation de codes incorrects ou obsolètes pour des services médicaux particuliers. Les payeurs traitent des millions de réclamations via des systèmes automatisés, et même les plus petits problèmes de codage entraînent des refus immédiats.

Utilisation incorrecte des modificateurs

Les modificateurs ajoutent des détails importants aux codes de facturation, tels que plusieurs procédures ou une complexité accrue. Cependant, de nombreux refus se produisent parce que les modificateurs sont utilisés de manière incorrecte. Attacher le mauvais modificateur à un code entraîne des erreurs dans le traitement des réclamations.

Délais de soumission manqués

Les compagnies d’assurance ont des délais stricts pour accepter une demande d’indemnisation sans pénalité. Si vous ne respectez pas ces délais, les payeurs refuseront la demande.

Les raisons courantes des soumissions tardives incluent des lacunes dans le flux de travail entraînant des retards de dépôt ou des réclamations suspendues en raison de données incorrectes qui ne respectent pas les délais de nouvelle soumission une fois corrigées.

Prévention stratégique des refus pour les équipes de facturation

Puisqu’aucune organisation ne peut éviter complètement les refus, les équipes de facturation doivent donner la priorité aux stratégies de prévention ciblant les problèmes les plus importants.

Vérifier l'éligibilité à chaque visite

Le statut d’assurance peut changer à tout moment. Effectuez une vérification de l’éligibilité à l’assurance en temps réel pour tous les nouveaux patients avant leur admission dans l’établissement.

Automatiser le suivi du statut

Suivez régulièrement la couverture des patients déjà admis dans l’établissement. Les solutions modernes peuvent suivre ces modifications automatiquement et envoyer des notifications. Cela évitera un grand nombre de refus dus à des modifications de prestations manquées.

Garantir une collecte précise des données des patients

Une collecte de données précises au début du parcours du patient est essentielle pour éviter les problèmes de réclamation plus tard. La vérification des détails tels que les numéros de téléphone, les adresses et les polices d'assurance lors de l'inscription permet d'éviter les erreurs pouvant entraîner des refus.

Utilisez des formulaires électroniques avec des champs obligatoires pour garantir l’exhaustivité.

Offrez aux patients la possibilité d’examiner et de confirmer leurs informations avant de finaliser leur dossier.

Confirmer la nécessité médicale

Une documentation clinique précise est essentielle pour chaque réclamation. Les équipes de facturation doivent travailler en étroite collaboration avec les cliniciens pour garantir que les pratiques de documentation et de codage répondent aux exigences de preuve de nécessité médicale.

Établir un processus clair

Même avec des efforts de prévention, certaines réclamations seront toujours refusées. L'équipe de facturation doit définir une procédure d'appel claire, comprenant la collecte de données justificatives et la transmission des problèmes aux payeurs si nécessaire.

Conclusion

Les refus de réclamation perturbent le cycle des revenus, augmentent les coûts et réduisent les paiements. Les établissements de santé peuvent éviter la plupart des refus en vérifiant la couverture, en automatisant le suivi du statut, en collectant des données précises et en soumettant les réclamations à temps.

Les organisations peuvent contester les refus injustes en formalisant des processus d’appel et en rassemblant des preuves à l’appui. L'élaboration d'une stratégie de prévention du refus sur mesure aide les prestataires à relever des défis spécifiques, à conserver leurs revenus et à maintenir la stabilité financière.

Concentrez-vous sur l’élaboration d’une approche globale qui identifie rapidement les problèmes potentiels.