Penolakan Tagihan Medis: Masalah Mahal bagi Penyedia Layanan Kesehatan

Penolakan merupakan pengurasan finansial yang besar bagi penyedia layanan kesehatan yang menghambat arus kas dan memerlukan pekerjaan administratif ekstra untuk memperbaiki klaim yang dikembalikan. Dampak finansial dari penolakan tagihan medis serta penyebab dan strategi pencegahannya untuk memaksimalkan siklus pendapatan akan dieksplorasi dalam artikel ini.

Kerugian Finansial dari Penolakan Klaim Medis

Penolakan tagihan medis berdampak pada keuntungan penyedia layanan kesehatan. Jumlah arus kas yang sangat penting untuk operasional sehari-hari menurun ketika klaim ditolak, dan pendapatan yang diharapkan dari layanan yang diberikan tidak pernah terwujud. Selain itu, penolakan berdampak pada sejumlah metrik lainnya, seperti hari A/R.

Penyedia juga membayar biaya tambahan untuk pekerjaan ekstra yang diperlukan untuk mengajukan ulang dan mengajukan banding atas penolakan klaim yang tidak patut. Biayanya rata-rata sekitar $25 untuk mengerjakan ulang setiap klaim. Biaya-biaya ini sangat serius dalam skalanya, dan menurunkan margin keuntungan.

Tingkat penolakan yang tinggi menunjukkan adanya masalah siklus pendapatan sistemik dengan verifikasi asuransi, pengkodean, dan pengambilan biaya. Meskipun isu-isu ini tampak sebagai penolakan klaim, isu-isu tersebut sebenarnya menunjukkan inefisiensi yang merugikan dan akan semakin buruk seiring berjalannya waktu jika diabaikan.

Persentase penolakan yang besar juga dapat membebani hubungan Anda dengan mitra asuransi. Ketika penolakan dan pengajuan kembali menumpuk, pembayar mungkin mencurigai adanya penyalahgunaan sistem, yang menyebabkan audit dan membahayakan kontrak yang ada.

Penyangkalan dapat membahayakan pengalaman pasien. Penolakan klaim yang salah membingungkan dan membuat pasien frustrasi, karena dapat mengakibatkan tagihan medis yang tidak terduga. Hal ini dapat merusak reputasi penyedia.

Alasan Utama Penolakan Klaim Medis

Tidak ada proses penagihan medis yang dapat menghindari semua penolakan, namun banyak yang disebabkan oleh kesalahan yang dapat dicegah.

Mari kita lihat alasan utama penolakan klaim.

Kegagalan Mendapatkan Otorisasi Sebelumnya

Layanan medis seperti operasi elektif dan pemindaian radiologi kelas atas memerlukan persetujuan otorisasi terlebih dahulu sebelum memberikan perawatan.

Kesalahan Verifikasi Cakupan

Penting untuk memverifikasi manfaat pasien sebelum memberikan perawatan. Polis yang berbeda menawarkan jenis perlindungan yang berbeda-beda.

Penolakan dapat terjadi karena keterbatasan rencana kesehatan pasien. Misalnya, suatu rencana mungkin mengecualikan perawatan eksperimental, membatasi sesi terapi fisik, atau memerlukan penyedia dalam jaringan. Pemberian layanan di luar batasan ini sering kali berujung pada penolakan klaim.

Selain itu, manfaat dapat berubah selama pasien dirawat, dan penyedia layanan sering kali melewatkan perubahan ini, sehingga menyebabkan penagihan untuk layanan yang tidak lagi ditanggung.

Pengkodean yang Tidak Akurat

Banyak penolakan klaim yang tidak tepat disebabkan oleh kesalahan pengkodean. Hal ini biasanya terjadi karena penggunaan kode yang salah atau ketinggalan jaman untuk layanan medis tertentu. Pembayar memproses jutaan klaim melalui sistem otomatis, dan bahkan masalah pengkodean terkecil sekalipun akan mengakibatkan penolakan langsung.

Penggunaan Pengubah yang Salah

Pengubah menambahkan detail penting ke kode penagihan, seperti beberapa prosedur atau kompleksitas tambahan. Namun banyak penolakan yang terjadi karena penggunaan modifier yang salah. Melampirkan pengubah yang salah ke kode menyebabkan kesalahan dalam pemrosesan klaim.

Jadwal Pengiriman Terlewatkan

Perusahaan asuransi memiliki tenggat waktu yang ketat mengenai kapan mereka akan menerima pengajuan klaim tanpa penalti. Jika Anda melewatkan tenggat waktu ini, pembayar akan menolak klaim tersebut.

Alasan umum keterlambatan pengajuan mencakup kesenjangan alur kerja yang menyebabkan penundaan pengajuan atau penangguhan klaim karena data yang salah sehingga melewati tenggat waktu pengiriman ulang setelah diperbaiki.

Pencegahan Penolakan Strategis Untuk Tim Penagihan

Karena tidak ada organisasi yang dapat sepenuhnya menghindari penolakan, tim penagihan harus memprioritaskan strategi pencegahan yang menargetkan bidang masalah yang paling berdampak.

Verifikasi Kelayakan di Setiap Kunjungan

Status asuransi dapat berubah sewaktu-waktu. Lakukan verifikasi kelayakan asuransi secara real-time untuk semua pasien baru sebelum masuk ke fasilitas.

Otomatiskan Pelacakan Status

Lacak cakupan pasien secara teratur untuk pasien yang sudah dirawat di fasilitas tersebut. Solusi modern dapat melacak perubahan ini secara otomatis dan mengirimkan pemberitahuan. Hal ini akan mencegah sejumlah besar penolakan yang terjadi akibat hilangnya perubahan manfaat.

Pastikan Pengumpulan Data Pasien Akurat

Pengumpulan data yang akurat di awal perjalanan pasien sangat penting untuk menghindari masalah klaim di kemudian hari. Memverifikasi detail seperti nomor telepon, alamat, dan polis asuransi selama pendaftaran membantu mencegah kesalahan yang dapat menyebabkan penolakan.

Gunakan formulir elektronik dengan kolom wajib untuk memastikan kelengkapan.

Berikan pasien kesempatan untuk meninjau dan mengkonfirmasi informasi mereka sebelum menyelesaikan catatan.

Konfirmasikan Kebutuhan Medis

Dokumentasi klinis yang akurat sangat penting untuk setiap klaim. Tim penagihan harus bekerja sama dengan dokter untuk memastikan dokumentasi dan praktik pengkodean memenuhi persyaratan untuk membuktikan kebutuhan medis.

Tetapkan Proses yang Jelas

Bahkan dengan upaya pencegahan, beberapa klaim masih ditolak. Tim penagihan perlu menetapkan prosedur banding yang jelas, termasuk mengumpulkan data pendukung dan menyampaikan masalah kepada pembayar bila diperlukan.

Kesimpulan

Penolakan klaim mengganggu siklus pendapatan, menaikkan biaya, dan mengurangi pembayaran. Organisasi layanan kesehatan dapat mencegah sebagian besar penolakan dengan memverifikasi cakupan, mengotomatisasi pelacakan status, mengumpulkan data akurat, dan mengajukan klaim tepat waktu.

Organisasi dapat menentang penolakan yang tidak adil dengan meresmikan proses banding dan mengumpulkan bukti pendukung. Mengembangkan strategi pencegahan penolakan yang disesuaikan membantu penyedia layanan mengatasi tantangan spesifik, mempertahankan pendapatan, dan menjaga stabilitas keuangan.

Fokus pada membangun pendekatan komprehensif yang mengidentifikasi potensi masalah sejak dini.