의료비 청구 거부: 의료 서비스 제공자에게 비용이 많이 드는 문제

거부는 현금 흐름을 방해하고 반환된 청구를 수정하기 위해 추가 관리 작업이 필요한 의료 서비스 제공자에게 큰 재정적 손실입니다. 이 기사에서는 의료비 청구 거부가 재정적으로 미치는 영향과 그 원인 및 수익 주기를 극대화하기 위한 예방 전략을 살펴보겠습니다.

의료 청구 거부로 인한 재정적 피해

의료비 청구 거부는 의료 서비스 제공자의 수익에 영향을 미칩니다. 청구가 거부되면 일상적인 운영에 매우 중요한 현금 흐름의 양이 감소하고 제공된 서비스에서 기대했던 수익이 결코 실현되지 않습니다. 또한 거부는 A/R 일수와 같은 다른 여러 측정항목에도 영향을 미칩니다.

또한 제공자는 부적절한 청구 거부를 다시 제출하고 항소하는 데 필요한 추가 작업에 대해 추가 비용을 지불합니다. 각 청구를 재작업하는 데 평균 약 25달러가 소요됩니다. 이러한 비용은 규모면에서 매우 심각하며 이윤을 감소시킵니다.

거부율이 높다는 것은 보험 확인, 코딩, 청구 캡처와 관련된 체계적인 수익 주기 문제가 있음을 나타냅니다. 이러한 문제는 청구 거부로 나타나지만 실제로는 무시할 경우 시간이 지남에 따라 악화되는 비용이 많이 드는 비효율성을 드러냅니다.

거부의 비율이 높으면 보험 파트너와의 관계에 부담을 줄 수도 있습니다. 거부 및 재제출이 쌓이면 지불인은 시스템 남용을 의심하여 ​​감사를 받고 기존 계약을 위험에 빠뜨릴 수 있습니다.

거부는 환자의 경험에 해를 끼칠 수 있습니다. 부정확한 청구 거부는 예상치 못한 의료비 청구로 이어질 수 있기 때문에 환자를 혼란스럽게 하고 좌절하게 만듭니다. 이는 공급자의 평판을 손상시킬 수 있습니다.

의료 청구 거부의 주요 이유

의료 청구 절차에서 모든 거부를 피할 수는 없지만 예방 가능한 실수로 인해 발생하는 경우가 많습니다.

청구 거부의 주요 이유를 살펴보겠습니다.

사전 승인을 받지 못한 경우

선택적 수술 및 고급 방사선 스캔과 같은 의료 서비스는 치료를 제공하기 전에 사전 승인 승인이 필요합니다.

보장 확인 실수

치료를 제공하기 전에 환자의 이점을 확인하는 것이 중요합니다. 다양한 정책은 다양한 유형의 보장을 제공합니다.

환자의 건강 보험 한도 때문에 거부가 발생할 수 있습니다. 예를 들어, 계획에서는 실험적 치료를 제외하거나 물리 치료 세션을 제한하거나 네트워크 내 서비스 제공자를 요구할 수 있습니다. 이러한 한도를 벗어나는 진료를 제공하면 청구가 거부되는 경우가 많습니다.

또한, 환자가 입원하는 동안 혜택이 변경될 수 있으며, 의료 제공자는 이러한 변경 사항을 놓치는 경우가 많아 더 이상 보장되지 않는 서비스에 대해 비용을 청구하게 됩니다.

부정확한 코딩

부적절한 청구 거부의 대부분은 코딩 오류로 인해 발생합니다. 이는 일반적으로 특정 의료 서비스에 대해 부정확하거나 오래된 코드를 사용하기 때문에 발생합니다. 지불인은 자동화된 시스템을 통해 수백만 건의 청구를 처리하며 가장 작은 코딩 문제라도 즉시 거부됩니다.

수정자의 잘못된 사용

수정자는 여러 절차 또는 추가된 복잡성과 같은 중요한 세부 정보를 청구 코드에 추가합니다. 그러나 수식어를 잘못 사용하여 거부되는 경우가 많습니다. 코드에 잘못된 수정자를 첨부하면 청구 처리 시 오류가 발생합니다.

누락된 제출 일정

보험 회사는 벌금 없이 청구 제출을 수락할 시기에 대해 엄격한 기한을 두고 있습니다. 이 기한을 놓치면 지불인은 청구를 거부할 것입니다.

제출이 늦어지는 일반적인 이유에는 제출 지연을 초래하는 워크플로우 격차, 수정 후 재제출 기한을 놓친 잘못된 데이터로 인한 청구 일시 중지 등이 있습니다.

청구 팀을 위한 전략적 거부 방지

어떤 조직도 거부를 완전히 피할 수는 없으므로 청구 팀은 가장 영향력 있는 문제 영역을 대상으로 하는 예방 전략의 우선순위를 정해야 합니다.

방문할 때마다 적격성을 확인하세요.

보험 상태는 언제든지 변경될 수 있습니다. 모든 신규 환자에 대해 시설 입원 전 실시간 보험 적격성 확인을 실시합니다.

상태 추적 자동화

이미 시설에 입원한 환자의 환자 보장 범위를 정기적으로 추적하십시오. 최신 솔루션은 이러한 변경 사항을 자동으로 추적하고 알림을 보낼 수 있습니다. 이렇게 하면 혜택 변경 누락으로 인해 발생하는 수많은 거부를 방지할 수 있습니다.

정확한 환자 데이터 수집 보장

나중에 청구 문제를 방지하려면 환자 여정 시작 시 정확한 데이터 수집이 필수적입니다. 등록하는 동안 전화번호, 주소, 보험 정책 등의 세부 정보를 확인하면 거부로 이어질 수 있는 오류를 방지하는 데 도움이 됩니다.

완전성을 보장하기 위해 필수 필드가 있는 전자 양식을 사용하십시오.

환자에게 기록을 마무리하기 전에 자신의 정보를 검토하고 확인할 수 있는 기회를 제공하십시오.

의료적 필요성 확인

모든 청구에는 정확한 임상 문서가 필수적입니다. 청구팀은 임상의와 긴밀히 협력하여 문서화 및 코딩 관행이 의학적 필요성을 입증하기 위한 요구 사항을 충족하는지 확인해야 합니다.

명확한 프로세스 확립

예방 노력에도 불구하고 일부 주장은 여전히 ​​거부될 것입니다. 청구팀은 필요한 경우 근거 데이터를 수집하고 지불자에게 문제를 에스컬레이션하는 등 명확한 항소 절차를 설정해야 합니다.

결론

청구 거부는 수익 주기를 방해하고 비용을 증가시키며 지급액을 줄입니다. 의료 기관은 보장 범위를 확인하고, 상태 추적을 자동화하고, 정확한 데이터를 수집하고, 적시에 청구서를 제출함으로써 대부분의 거부를 방지할 수 있습니다.

조직은 항소 프로세스를 공식화하고 뒷받침하는 증거를 수집하여 부당한 거부에 이의를 제기할 수 있습니다. 맞춤형 거부 방지 전략을 개발하면 서비스 제공업체가 특정 문제를 해결하고 수익을 유지하며 재정적 안정성을 유지하는 데 도움이 됩니다.

잠재적인 문제를 조기에 식별하는 포괄적인 접근 방식을 구축하는 데 중점을 둡니다.