Odmowy płatności za usługi medyczne: kosztowny problem dla dostawców usług opieki zdrowotnej

Odmowy są poważnym obciążeniem finansowym dla podmiotów świadczących opiekę zdrowotną, utrudniającym przepływ środków pieniężnych i wymagającym dodatkowej pracy administracyjnej w celu naprawienia zwróconych roszczeń. W tym artykule omówione zostaną skutki finansowe odmów wystawienia faktur medycznych, a także ich przyczyny i strategie zapobiegania mające na celu maksymalizację cykli przychodów.

Szkoda finansowa wynikająca z odmowy roszczeń medycznych

Odmowy wystawienia rachunku medycznego mają wpływ na wyniki finansowe podmiotu świadczącego opiekę zdrowotną. Kwota przepływów pieniężnych, tak istotna dla codziennej działalności, maleje w przypadku odmowy roszczeń, a oczekiwane przychody ze świadczonych usług nigdy się nie materializują. Ponadto odmowy wpływają na wiele innych wskaźników, takich jak liczba dni sprzedaży.

Dostawcy płacą również dodatkowe wydatki za dodatkową pracę niezbędną do ponownego złożenia wniosku i odwołania się od niewłaściwej odmowy roszczenia. Ponowne rozpatrzenie każdego roszczenia kosztuje średnio około 25 dolarów. Koszty te są bardzo poważne w skali i zmniejszają marże zysku.

Wysokie wskaźniki odmów wskazują na problemy z systemowym cyklem przychodów związane z weryfikacją ubezpieczenia, kodowaniem i pobieraniem opłat. Chociaż problemy te objawiają się odmową roszczeń, w rzeczywistości ujawniają kosztowne nieefektywności, które z biegiem czasu pogłębiają się, jeśli zostaną zignorowane.

Duży odsetek odmów może również nadwyrężyć Twoje relacje z partnerami ubezpieczeniowymi. W miarę narastania liczby odmów i ponownych zgłoszeń płatnicy mogą podejrzewać nadużycia w systemie, co prowadzi do audytów i stwarza ryzyko dla istniejących umów.

Odmowy mogą zaszkodzić doświadczeniom pacjenta. Nieprawidłowe odmowy roszczeń dezorientują i frustrują pacjentów, ponieważ mogą prowadzić do nieoczekiwanych rachunków za leczenie. Może to zaszkodzić reputacji dostawcy.

Kluczowe powody odmowy roszczeń medycznych

Żaden proces rozliczeń medycznych nie pozwala uniknąć wszystkich odmów, ale wiele z nich jest spowodowanych błędami, którym można zapobiec.

Przyjrzyjmy się głównym przyczynom odmowy roszczeń.

Nieuzyskanie wcześniejszych zezwoleń

Usługi medyczne, takie jak planowe operacje i wysokiej klasy badania radiologiczne, wymagają uprzedniej zgody na leczenie przed rozpoczęciem leczenia.

Błędy weryfikacji zasięgu

Przed objęciem opieką ważne jest sprawdzenie korzyści dla pacjenta. Różne polisy oferują różne rodzaje ochrony.

Odmowa może nastąpić ze względu na ograniczenia planu opieki zdrowotnej pacjenta. Na przykład plan może wykluczać leczenie eksperymentalne, ograniczać sesje fizjoterapeutyczne lub wymagać usługodawców działających w sieci. Świadczenie opieki wykraczającej poza te granice często prowadzi do odmowy roszczeń.

Ponadto świadczenia mogą zmieniać się w trakcie pobytu pacjenta, a świadczeniodawcy często nie dostrzegają tych zmian, co prowadzi do naliczania opłat za usługi, które nie są już objęte ubezpieczeniem.

Niedokładne kodowanie

Wiele nieprawidłowych odmów roszczeń jest spowodowanych błędami w kodowaniu. Najczęściej mają one miejsce na skutek użycia błędnych lub nieaktualnych kodów do poszczególnych usług medycznych. Płatnicy przetwarzają miliony wniosków za pośrednictwem zautomatyzowanych systemów, a nawet najmniejsze problemy z kodowaniem skutkują natychmiastową odmową.

Nieprawidłowe użycie modyfikatorów

Modyfikatory dodają ważne szczegóły do ​​kodów rozliczeniowych, takie jak wiele procedur lub dodatkowa złożoność. Jednak wiele odmów ma miejsce z powodu nieprawidłowego użycia modyfikatorów. Dołączenie do kodu nieprawidłowego modyfikatora prowadzi do błędów w przetwarzaniu reklamacji.

Przekroczone terminy składania wniosków

Firmy ubezpieczeniowe mają ścisłe terminy przyjęcia zgłoszenia roszczenia bez kary. W przypadku niedotrzymania tych terminów płatnicy odrzucą reklamację.

Najczęstszymi przyczynami opóźnień w składaniu wniosków są luki w przepływie pracy powodujące opóźnienia w składaniu wniosków lub zawieszanie roszczeń z powodu nieprawidłowych danych, które po poprawieniu przekraczają terminy ponownego złożenia.

Strategiczne zapobieganie odmowom dla zespołów rozliczeniowych

Ponieważ żadna organizacja nie jest w stanie całkowicie uniknąć odmów, zespoły rozliczeniowe powinny nadać priorytet strategiom zapobiegawczym ukierunkowanym na obszary problemowe, które mają największy wpływ.

Sprawdzaj kwalifikowalność przy każdej wizycie

Status ubezpieczenia może zmienić się w dowolnym dniu. Przeprowadź weryfikację uprawnień do ubezpieczenia w czasie rzeczywistym dla wszystkich nowych pacjentów przed przyjęciem do placówki.

Zautomatyzuj śledzenie statusu

Regularnie śledź zasięg leczenia pacjentów, którzy zostali już przyjęci do placówki. Nowoczesne rozwiązania potrafią automatycznie śledzić te zmiany i wysyłać powiadomienia. Zapobiegnie to dużej liczbie odmów wynikających z nieodebranych zmian w świadczeniu.

Zapewnij dokładne gromadzenie danych pacjenta

Dokładne gromadzenie danych na początku podróży pacjenta jest niezbędne, aby uniknąć późniejszych problemów z roszczeniami. Weryfikacja szczegółów, takich jak numery telefonów, adresy i polisy ubezpieczeniowe podczas rejestracji, pomaga zapobiegać błędom, które mogą prowadzić do odmów.

Aby zapewnić kompletność, korzystaj z formularzy elektronicznych z obowiązkowymi polami.

Zapewnij pacjentom możliwość sprawdzenia i potwierdzenia swoich informacji przed sfinalizowaniem dokumentacji.

Potwierdź konieczność medyczną

Dokładna dokumentacja kliniczna jest niezbędna w przypadku każdego roszczenia. Zespoły rozliczeniowe powinny ściśle współpracować z lekarzami, aby zapewnić, że praktyki dotyczące dokumentacji i kodowania spełniają wymagania dotyczące udowodnienia konieczności medycznej.

Ustal jasny proces

Nawet przy podjęciu działań zapobiegawczych niektóre roszczenia będą nadal odrzucane. Zespół rozliczeniowy musi ustalić jasną procedurę odwoławczą, obejmującą gromadzenie danych potwierdzających i, w razie potrzeby, eskalację problemów do płatników.

Wniosek

Odmowy roszczeń zakłócają cykl przychodów, zwiększają koszty i zmniejszają płatności. Organizacje opieki zdrowotnej mogą zapobiec większości odmów, weryfikując zakres świadczeń, automatyzując śledzenie statusu, zbierając dokładne dane i terminowo składając wnioski.

Organizacje mogą kwestionować niesłuszne odmowy, formalizując procesy odwoławcze i zbierając dowody potwierdzające. Opracowanie dostosowanej strategii zapobiegania odmowie pomaga dostawcom stawić czoła konkretnym wyzwaniom, utrzymać przychody i utrzymać stabilność finansową.

Skoncentruj się na budowaniu kompleksowego podejścia, które wcześnie identyfikuje potencjalne problemy.