Negações de faturamento médico: um problema caro para prestadores de cuidados de saúde

As recusas são um grande dreno financeiro para os prestadores de cuidados de saúde, impedindo o fluxo de caixa e exigindo trabalho administrativo extra para corrigir os sinistros devolvidos. O impacto financeiro das recusas de facturação médica , bem como as suas causas e estratégias de prevenção para maximizar os ciclos de receitas serão exploradas neste artigo.

O dano financeiro das negações de pedidos médicos

As negações de faturamento médico afetam os resultados financeiros de um provedor de saúde. A quantidade de fluxo de caixa que é tão crítico para as operações diárias diminui quando os sinistros são negados, e a receita que era esperada dos serviços prestados nunca se materializa. Além disso, as negações afetam uma série de outras métricas, como os dias de contas a receber.

Os provedores também pagam despesas adicionais pelo trabalho extra necessário para reapresentar e apelar de negações de reclamações indevidas. Custa, em média, cerca de US$ 25 para retrabalhar cada reclamação. Estes custos são muito graves em escala e diminuem as margens de lucro.

As altas taxas de negação apontam para problemas sistêmicos do ciclo de receita com verificação de seguros, codificação e captura de cobranças. Embora estas questões apareçam como recusas de sinistros, na verdade revelam ineficiências dispendiosas que pioram com o tempo se forem ignoradas.

Uma grande porcentagem de recusas também pode prejudicar seu relacionamento com parceiros de seguros. À medida que as recusas e reapresentações se acumulam, os pagadores podem suspeitar de abusos do sistema, levando a auditorias e colocando em risco os contratos existentes.

Negações podem prejudicar a experiência do paciente. Negações incorretas de sinistros confundem e frustram os pacientes, pois podem levar a contas médicas inesperadas. Isso pode prejudicar a reputação do fornecedor.

Principais razões para recusas de pedidos médicos

Nenhum processo de cobrança médica pode evitar todas as recusas, mas muitas são causadas por erros evitáveis.

Vejamos os principais motivos para recusas de sinistros.

Falha na obtenção de autorizações prévias

Serviços médicos, como cirurgias eletivas e exames radiológicos de alta qualidade, exigem autorização prévia antes de fornecer tratamento.

Erros de verificação de cobertura

É importante verificar os benefícios do paciente antes de prestar cuidados. Diferentes apólices oferecem diversos tipos de cobertura.

As negações podem acontecer devido aos limites do plano de saúde do paciente. Por exemplo, um plano pode excluir tratamentos experimentais, limitar sessões de fisioterapia ou exigir prestadores de serviços na rede. Prestar cuidados fora desses limites muitas vezes leva à recusa de pedidos.

Além disso, os benefícios podem mudar durante a estadia do paciente, e os prestadores muitas vezes perdem essas mudanças, levando à cobrança de serviços que não estão mais cobertos.

Codificação imprecisa

Muitas negações indevidas de reclamações são causadas por erros de codificação. Geralmente acontecem devido ao uso de códigos incorretos ou desatualizados para serviços médicos específicos. Os pagadores processam milhões de reclamações por meio de sistemas automatizados, e até mesmo os menores problemas de codificação resultam em recusas imediatas.

Uso incorreto de modificadores

Os modificadores adicionam detalhes importantes aos códigos de cobrança, como vários procedimentos ou complexidade adicional. No entanto, muitas negações acontecem porque os modificadores são usados ​​incorretamente. Anexar o modificador errado a um código leva a erros no processamento de declarações.

Prazos de envio perdidos

As seguradoras têm prazos rígidos para aceitar o envio de uma reclamação sem penalidade. Se você perder esses prazos, os pagadores negarão a reclamação.

Os motivos comuns para envios tardios incluem lacunas no fluxo de trabalho que causam atrasos no arquivamento ou solicitações suspensas devido a dados incorretos que perdem os prazos de reenvio depois de corrigidos.

Prevenção estratégica de negação para equipes de cobrança

Como nenhuma organização pode evitar completamente as recusas, as equipes de cobrança devem priorizar estratégias de prevenção direcionadas às áreas problemáticas de maior impacto.

Verifique a elegibilidade em cada visita

O status do seguro pode mudar a qualquer dia. Realize a verificação de elegibilidade do seguro em tempo real para todos os novos pacientes antes da admissão nas instalações.

Automatize o rastreamento de status

Acompanhe regularmente a cobertura de pacientes que já estão internados nas instalações. Soluções modernas podem rastrear essas alterações automaticamente e enviar notificações. Isso evitará um grande número de recusas que acontecem devido a alterações de benefícios perdidas.

Garanta a coleta precisa de dados do paciente

A coleta precisa de dados no início da jornada do paciente é essencial para evitar problemas de sinistro posteriormente. A verificação de detalhes como números de telefone, endereços e apólices de seguro durante o registro ajuda a evitar erros que podem levar a recusas.

Use formulários eletrônicos com campos obrigatórios para garantir a integridade.

Forneça aos pacientes a oportunidade de revisar e confirmar suas informações antes de finalizar os registros.

Confirme a necessidade médica

Documentação clínica precisa é essencial para cada reclamação. As equipes de cobrança devem trabalhar em estreita colaboração com os médicos para garantir que a documentação e as práticas de codificação atendam aos requisitos para comprovar a necessidade médica.

Estabeleça um processo claro

Mesmo com esforços de prevenção, algumas reivindicações ainda serão negadas. A equipe de cobrança precisa definir um procedimento de apelação claro, incluindo a coleta de dados de apoio e o encaminhamento de questões aos pagadores quando necessário.

Conclusão

As recusas de reclamações perturbam o ciclo de receitas, aumentam os custos e reduzem os pagamentos. As organizações de saúde podem evitar a maioria das recusas verificando a cobertura, automatizando o rastreamento do status, coletando dados precisos e enviando solicitações a tempo.

As organizações podem contestar negações injustas formalizando processos de recurso e reunindo provas de apoio. O desenvolvimento de uma estratégia personalizada de prevenção de recusas ajuda os prestadores a enfrentar desafios específicos, reter receitas e manter a estabilidade financeira.

Concentre-se na construção de uma abordagem abrangente que identifique problemas potenciais antecipadamente.