Refuzări de facturare medicală: o problemă costisitoare pentru furnizorii de servicii medicale

Refuzurile reprezintă o pierdere financiară mare pentru furnizorii de asistență medicală, care împiedică fluxul de numerar și necesită muncă administrativă suplimentară pentru a remedia cererile returnate. Impactul financiar al refuzurilor de facturare medicală, precum și cauzele acestora și strategiile de prevenire pentru a maximiza ciclurile de venituri vor fi explorate în acest articol.

Daunele financiare ale respingerii cererilor medicale

Refuzurile de facturare medicală afectează rezultatul final al unui furnizor de asistență medicală. Cantitatea de fluxuri de numerar care este atât de esențială pentru operațiunile zilnice scade atunci când cererile sunt refuzate, iar veniturile așteptate din serviciile furnizate nu se materializează niciodată. În plus, refuzurile afectează o serie de alte valori, cum ar fi zilele A/R.

Furnizorii plătesc, de asemenea, cheltuieli suplimentare pentru munca suplimentară necesară pentru a depune din nou și a contesta respingerea cererilor necorespunzătoare. Costă, în medie, în jur de 25 USD pentru a relua fiecare revendicare. Aceste costuri sunt foarte grave la scară și scad marjele de profit.

Ratele mari de refuz indică probleme sistemice ale ciclului de venituri cu verificarea asigurărilor, codificarea și capturarea taxelor. În timp ce aceste probleme apar ca refuzuri de revendicare, ele dezvăluie de fapt ineficiențe costisitoare care se agravează în timp dacă sunt ignorate.

Un procent mare de refuzuri poate pune, de asemenea, o presiune asupra relațiilor dumneavoastră cu partenerii de asigurări. Pe măsură ce refuzurile și retrimiterile se adună, plătitorii pot suspecta un abuz de sistem, ceea ce duce la audituri și riscă contractele existente.

Negăturile pot dăuna experienței pacientului. Respingerea incorectă a cererilor derutează și frustrează pacienții, deoarece pot duce la facturi medicale neașteptate. Acest lucru poate afecta reputația furnizorului.

Motive cheie pentru respingerea cererilor medicale

Niciun proces de facturare medicală nu poate evita toate refuzurile, dar multe sunt cauzate de greșeli care pot fi prevenite.

Să ne uităm la principalele motive pentru respingerea cererilor.

Neobținerea autorizațiilor prealabile

Serviciile medicale, cum ar fi operațiile elective și scanările radiologice de vârf necesită aprobarea prealabilă a unei autorizații înainte de a oferi tratament.

Greșeli de verificare a acoperirii

Este important să verificați beneficiile pacientului înainte de a oferi îngrijiri. Politici diferite oferă diferite tipuri de acoperire.

Refuzurile se pot întâmpla din cauza limitelor planului de sănătate al pacientului. De exemplu, un plan poate exclude tratamentele experimentale, poate limita sesiunile de kinetoterapie sau poate solicita furnizori din rețea. Oferirea de îngrijire în afara acestor limite duce adesea la refuzuri de revendicare.

În plus, beneficiile se pot schimba în timpul șederii unui pacient, iar furnizorii de multe ori scapă aceste modificări, ceea ce duce la facturarea serviciilor care nu mai sunt acoperite.

Codare inexactă

Multe respingeri necorespunzătoare de revendicare sunt cauzate de erori de codare. Acestea se întâmplă de obicei din cauza utilizării codurilor incorecte sau învechite pentru anumite servicii medicale. Plătitorii procesează milioane de cereri prin sisteme automate și chiar și cele mai mici probleme de codificare duc la refuzuri imediate.

Utilizarea incorectă a modificatorilor

Modificatorii adaugă detalii importante codurilor de facturare, cum ar fi proceduri multiple sau complexitate adăugată. Cu toate acestea, multe refuzuri au loc deoarece modificatorii sunt folosiți incorect. Atașarea unui modificator greșit la un cod duce la erori în procesarea revendicărilor.

Termenele de trimitere ratate

Companiile de asigurări au termene limită stricte când vor accepta depunerea unei daune fără penalități. Dacă pierdeți aceste termene, plătitorii vor respinge cererea.

Motivele obișnuite pentru trimiterile cu întârziere includ lacune în fluxul de lucru care provoacă întârzieri de depunere sau reclamații suspendate din cauza datelor incorecte care nu respectă termenele limită de retrimitere odată ce au fost corectate.

Prevenirea strategică a respingerii pentru echipele de facturare

Deoarece nicio organizație nu poate evita complet refuzurile, echipele de facturare ar trebui să acorde prioritate strategiilor de prevenire care vizează zonele cu probleme cu cel mai mare impact.

Verificați eligibilitatea la fiecare vizită

Statutul asigurării se poate schimba în orice zi. Efectuați verificarea în timp real a eligibilității asigurării pentru toți pacienții noi înainte de admiterea în unitate.

Automatizați urmărirea stării

Urmăriți în mod regulat acoperirea pacienților pentru pacienții care sunt deja internați în unitate. Soluțiile moderne pot urmări automat aceste modificări și pot trimite notificări. Acest lucru va preveni un număr mare de refuzuri care au loc din cauza modificărilor pierdute ale beneficiilor.

Asigurați colectarea exactă a datelor despre pacient

Colectarea exactă a datelor la începutul călătoriei pacientului este esențială pentru a evita problemele de reclamație mai târziu. Verificarea detaliilor precum numerele de telefon, adresele și polițele de asigurare în timpul înregistrării ajută la prevenirea erorilor care ar putea duce la refuzuri.

Utilizați formulare electronice cu câmpuri obligatorii pentru a vă asigura că sunt complete.

Oferiți pacienților posibilitatea de a-și revizui și confirma informațiile înainte de a finaliza înregistrările.

Confirmați necesitatea medicală

Documentația clinică exactă este esențială pentru fiecare reclamație. Echipele de facturare ar trebui să lucreze îndeaproape cu clinicienii pentru a se asigura că documentația și practicile de codificare îndeplinesc cerințele pentru dovedirea necesității medicale.

Stabiliți un proces clar

Chiar și cu eforturi de prevenire, unele afirmații vor fi în continuare respinse. Echipa de facturare trebuie să stabilească o procedură de contestație clară, inclusiv colectarea de date justificative și escaladarea problemelor către plătitori atunci când este necesar.

Concluzie

Respingerea revendicărilor perturbă ciclul veniturilor, măresc costurile și reduc plățile. Organizațiile din domeniul sănătății pot preveni majoritatea refuzurilor prin verificarea acoperirii, automatizarea urmăririi stării, colectarea datelor exacte și trimiterea cererilor la timp.

Organizațiile pot contesta dezmințirile nedrepte prin oficializarea proceselor de contestație și strângerea de dovezi. Dezvoltarea unei strategii adaptate de prevenire a refuzului îi ajută pe furnizori să abordeze provocările specifice, să păstreze veniturile și să mențină stabilitatea financiară.

Concentrați-vă pe construirea unei abordări cuprinzătoare care identifică devreme potențialele probleme.