Отказ в выставлении медицинских счетов: дорогостоящая проблема для поставщиков медицинских услуг

Отказы — это серьезная финансовая утечка для поставщиков медицинских услуг, которая затрудняет движение денежных средств и требует дополнительной административной работы для исправления возвращенных претензий. В этой статье будут рассмотрены финансовые последствия отказов в выставлении медицинских счетов, а также их причины и стратегии предотвращения, позволяющие максимизировать циклы доходов.

Финансовый ущерб от отказа в медицинских исках

Отказы в выставлении медицинских счетов влияют на прибыль поставщика медицинских услуг. Сумма денежного потока, который так важен для повседневной деятельности, снижается, когда претензии отклоняются, а ожидаемый доход от предоставленных услуг так и не материализуется. Кроме того, отказы влияют на ряд других показателей, таких как дни A/R.

Поставщики медицинских услуг также оплачивают дополнительные расходы за дополнительную работу, необходимую для повторной подачи и обжалования неправомерных отказов в претензиях. Переработка каждого иска стоит в среднем около 25 долларов США. Эти затраты очень серьезны по своему масштабу и снижают размер прибыли.

Высокий уровень отказов указывает на системные проблемы цикла доходов, связанные с проверкой страховки, кодированием и сбором платежей. Хотя эти проблемы проявляются в виде отказа в удовлетворении претензий, на самом деле они выявляют дорогостоящую неэффективность, которая со временем ухудшается, если ее игнорировать.

Большой процент отказов также может усложнить ваши отношения со страховыми партнерами. По мере накопления отказов и повторных заявок плательщики могут заподозрить злоупотребление системой, что приведет к проверкам и риску для существующих контрактов.

Отрицание может навредить опыту пациента. Неправильные отказы в претензиях сбивают с толку и расстраивают пациентов, поскольку могут привести к непредвиденным счетам за медицинские услуги. Это может нанести ущерб репутации провайдера.

Основные причины отказа в медицинских исках

Ни один процесс выставления медицинских счетов не может избежать всех отказов, но многие из них вызваны предотвратимыми ошибками.

Давайте рассмотрим основные причины отказа в исках.

Неполучение предварительного разрешения

Медицинские услуги, такие как плановые операции и высококлассные радиологические исследования, требуют предварительного разрешения перед предоставлением лечения.

Ошибки проверки покрытия

Прежде чем оказывать помощь, важно проверить преимущества пациента. Различные политики предлагают различные типы покрытия.

Отказы могут произойти из-за ограничений плана медицинского страхования пациента. Например, план может исключать экспериментальные методы лечения, ограничивать сеансы физиотерапии или требовать наличия поставщиков услуг внутри сети. Оказание помощи за пределами этих ограничений часто приводит к отказу в удовлетворении претензий.

Кроме того, льготы могут меняться во время пребывания пациента, и поставщики медицинских услуг часто упускают из виду эти изменения, что приводит к выставлению счетов за услуги, которые больше не покрываются страховкой.

Неточное кодирование

Многие неправомерные отказы в претензиях вызваны ошибками в кодировании. Обычно они происходят из-за использования неверных или устаревших кодов для определенных медицинских услуг. Плательщики обрабатывают миллионы заявок через автоматизированные системы, и даже малейшие проблемы с кодированием приводят к немедленным отказам.

Неправильное использование модификаторов

Модификаторы добавляют важные детали к кодам выставления счетов, например, несколько процедур или дополнительную сложность. Однако многие отказы случаются из-за неправильного использования модификаторов. Присоединение к коду неправильного модификатора приводит к ошибкам в обработке претензий.

Пропущенные сроки подачи

Страховые компании имеют строгие сроки принятия заявления без штрафных санкций. Если вы пропустите эти сроки, плательщики откажут в иске.

К частым причинам поздней подачи относятся пробелы в рабочем процессе, приводящие к задержкам подачи заявок или приостановлению претензий из-за неверных данных, которые не соответствуют срокам повторной подачи после исправления.

Стратегическое предотвращение отказов для групп по выставлению счетов

Поскольку ни одна организация не может полностью избежать отказов, командам по выставлению счетов следует уделять первоочередное внимание стратегиям предотвращения, направленным на наиболее важные проблемные области.

Подтверждайте право на участие при каждом посещении

Статус страховки может измениться в любой день. Проведите проверку права на страхование в режиме реального времени для всех новых пациентов перед поступлением в учреждение.

Автоматизировать отслеживание статуса

Регулярно отслеживайте охват пациентов, которые уже поступили в учреждение. Современные решения могут автоматически отслеживать эти изменения и отправлять уведомления. Это предотвратит большое количество отказов, которые случаются из-за пропущенных изменений в льготах.

Обеспечьте точный сбор данных о пациентах

Точный сбор данных в начале пути пациента имеет важное значение, чтобы избежать проблем с претензиями в дальнейшем. Проверка таких данных, как номера телефонов, адреса и страховые полисы, во время регистрации помогает предотвратить ошибки, которые могут привести к отказам.

Используйте электронные формы с обязательными полями для обеспечения полноты.

Предоставьте пациентам возможность просмотреть и подтвердить свою информацию перед завершением записи.

Подтвердите медицинскую необходимость

Точная клиническая документация необходима для каждого заявления. Группы по выставлению счетов должны тесно сотрудничать с врачами, чтобы обеспечить соответствие документации и практики кодирования требованиям, подтверждающим медицинскую необходимость.

Установите четкий процесс

Даже несмотря на усилия по предотвращению, некоторые претензии все равно будут отклонены. Команда по выставлению счетов должна установить четкую процедуру апелляции, включая сбор подтверждающих данных и передачу проблем плательщикам, когда это необходимо.

Заключение

Отказы в претензиях нарушают цикл доходов, увеличивают расходы и сокращают выплаты. Медицинские организации могут предотвратить большинство отказов, проверяя покрытие, автоматизируя отслеживание статуса, собирая точные данные и своевременно подавая претензии.

Организации могут оспорить несправедливые отказы, формализовав процедуры апелляций и собрав подтверждающие доказательства. Разработка индивидуальной стратегии предотвращения отказов помогает поставщикам услуг решать конкретные проблемы, сохранять доходы и поддерживать финансовую стабильность.

Сосредоточьтесь на выработке комплексного подхода, позволяющего выявить потенциальные проблемы на ранней стадии.