การปฏิเสธการเรียกเก็บเงินค่ารักษาพยาบาล: ปัญหาราคาแพงสำหรับผู้ให้บริการด้านสุขภาพ

การปฏิเสธเป็นอุปสรรคทางการเงินอย่างมากสำหรับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่เป็นอุปสรรคต่อกระแสเงินสด และต้องมีงานธุรการเพิ่มเติมเพื่อแก้ไขการเรียกร้องคืน บทความนี้จะกล่าวถึงผลกระทบทางการเงินของ การปฏิเสธการเรียกเก็บเงินทางการแพทย์ รวมถึงสาเหตุและกลยุทธ์การป้องกันเพื่อเพิ่มวงจรรายได้ให้สูงสุดในบทความนี้

ความเสียหายทางการเงินของการปฏิเสธการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาล

การปฏิเสธการเรียกเก็บเงินค่ารักษาพยาบาลส่งผลกระทบต่อผลกำไรของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ จำนวนกระแสเงินสดที่มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการดำเนินงานรายวันจะลดลงเมื่อการเรียกร้องถูกปฏิเสธ และรายได้ที่คาดหวังจากบริการที่ให้มาไม่เคยเป็นรูปธรรม นอกจากนี้ การปฏิเสธยังส่งผลต่อเมตริกอื่นๆ อีกหลายรายการ เช่น วัน A/R

ผู้ให้บริการยังจ่ายค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมสำหรับงานพิเศษที่จำเป็นในการยื่นใหม่และอุทธรณ์การปฏิเสธการเรียกร้องที่ไม่เหมาะสม โดยเฉลี่ยแล้วจะมีค่าใช้จ่ายประมาณ 25 เหรียญสหรัฐในการแก้ไขการอ้างสิทธิ์แต่ละครั้ง ต้นทุนเหล่านี้มีความร้ายแรงมาก และทำให้อัตรากำไรลดลง

อัตราการปฏิเสธที่สูงชี้ให้เห็นถึงปัญหาวงจรรายได้ที่เป็นระบบด้วยการตรวจสอบการประกัน การเข้ารหัส และการเก็บค่าธรรมเนียม แม้ว่าปัญหาเหล่านี้จะแสดงเป็นการปฏิเสธการเรียกร้องสิทธิ์ แต่จริงๆ แล้วปัญหาเหล่านี้เผยให้เห็นถึงความไร้ประสิทธิภาพที่มีค่าใช้จ่ายสูงและจะแย่ลงเมื่อเวลาผ่านไปหากเพิกเฉย

การปฏิเสธจำนวนมากอาจสร้างความตึงเครียดให้กับความสัมพันธ์ของคุณกับพันธมิตรประกันภัย เนื่องจากการปฏิเสธและการส่งซ้ำเพิ่มสูงขึ้น ผู้ชำระเงินอาจสงสัยว่าระบบใช้งานในทางที่ผิด ซึ่งนำไปสู่การตรวจสอบและเสี่ยงต่อสัญญาที่มีอยู่

การปฏิเสธอาจส่งผลเสียต่อประสบการณ์ของผู้ป่วย การปฏิเสธการเรียกร้องที่ไม่ถูกต้องจะทำให้ผู้ป่วยสับสนและทำให้หงุดหงิด เนื่องจากอาจนำไปสู่ค่ารักษาพยาบาลที่ไม่คาดคิด สิ่งนี้สามารถทำลายชื่อเสียงของผู้ให้บริการได้

เหตุผลสำคัญในการปฏิเสธการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาล

ไม่มีกระบวนการเรียกเก็บเงินทางการแพทย์ใดที่สามารถหลีกเลี่ยงการปฏิเสธได้ทั้งหมด แต่ส่วนใหญ่เกิดจากข้อผิดพลาดที่สามารถป้องกันได้

มาดูสาเหตุหลักของการปฏิเสธการเรียกร้องสิทธิ์กัน

การไม่ได้รับการอนุมัติล่วงหน้า

บริการทางการแพทย์ เช่น การผ่าตัดแบบเลือกและการสแกนด้วยรังสีวิทยาระดับสูง ต้องได้รับการอนุมัติก่อนจึงจะสามารถรักษาได้

ข้อผิดพลาดในการตรวจสอบความครอบคลุม

สิ่งสำคัญคือต้องตรวจสอบผลประโยชน์ของผู้ป่วยก่อนให้การดูแล กรมธรรม์ที่ต่างกันให้ความคุ้มครองประเภทต่างๆ

การปฏิเสธสามารถเกิดขึ้นได้เนื่องจากข้อจำกัดของแผนประกันสุขภาพของผู้ป่วย ตัวอย่างเช่น แผนอาจไม่รวมการรักษาเชิงทดลอง เซสชันการกายภาพบำบัดแบบจำกัด หรือกำหนดให้ผู้ให้บริการในเครือข่าย การให้การดูแลนอกขอบเขตเหล่านี้มักจะนำไปสู่การปฏิเสธการเรียกร้อง

นอกจากนี้ สิทธิประโยชน์อาจเปลี่ยนแปลงได้ในระหว่างการเข้าพักของผู้ป่วย และผู้ให้บริการมักจะพลาดการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ ซึ่งนำไปสู่การเรียกเก็บเงินสำหรับบริการที่ไม่ครอบคลุมอีกต่อไป

การเข้ารหัสไม่ถูกต้อง

การปฏิเสธการเรียกร้องที่ไม่เหมาะสมจำนวนมากเกิดจากข้อผิดพลาดในการเขียนโค้ด มักเกิดขึ้นเนื่องจากการใช้รหัสที่ไม่ถูกต้องหรือล้าสมัยสำหรับบริการทางการแพทย์บางอย่าง ผู้ชำระเงินดำเนินการเคลมหลายล้านรายการผ่านระบบอัตโนมัติ และแม้แต่ปัญหาการเข้ารหัสที่เล็กที่สุดก็ส่งผลให้เกิดการปฏิเสธทันที

การใช้ตัวดัดแปลงอย่างไม่ถูกต้อง

ตัวแก้ไขจะเพิ่มรายละเอียดที่สำคัญให้กับรหัสการเรียกเก็บเงิน เช่น หลายขั้นตอนหรือเพิ่มความซับซ้อน อย่างไรก็ตาม มีการปฏิเสธหลายครั้งเนื่องจากมีการใช้ตัวแก้ไขอย่างไม่ถูกต้อง การแนบตัวแก้ไขที่ไม่ถูกต้องกับรหัสทำให้เกิดข้อผิดพลาดในการประมวลผลการเรียกร้อง

พลาดกำหนดเวลาการส่ง

บริษัทประกันภัยมีกำหนดเวลาที่เข้มงวดว่าจะยอมรับการยื่นคำร้องโดยไม่มีค่าปรับเมื่อใด หากคุณพลาดกำหนดเวลาเหล่านี้ ผู้ชำระเงินจะปฏิเสธการเรียกร้อง

สาเหตุทั่วไปของการส่งล่าช้า ได้แก่ ช่องว่างของเวิร์กโฟลว์ทำให้เกิดความล่าช้าในการยื่นหรือการเรียกร้องที่ถูกระงับเนื่องจากข้อมูลที่ไม่ถูกต้องซึ่งพลาดกำหนดเวลาการส่งซ้ำเมื่อแก้ไขแล้ว

การป้องกันการปฏิเสธเชิงกลยุทธ์สำหรับทีมเรียกเก็บเงิน

เนื่องจากไม่มีองค์กรใดสามารถหลีกเลี่ยงการปฏิเสธได้อย่างสมบูรณ์ ทีมเรียกเก็บเงินจึงควรจัดลำดับความสำคัญของกลยุทธ์การป้องกันโดยกำหนดเป้าหมายไปที่ปัญหาที่ได้รับผลกระทบมากที่สุด

ตรวจสอบคุณสมบัติทุกครั้งที่มาเยี่ยม

สถานะประกันสามารถเปลี่ยนแปลงได้ทุกวัน ดำเนินการตรวจสอบสิทธิ์การประกันแบบเรียลไทม์สำหรับผู้ป่วยใหม่ทั้งหมดก่อนเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาล

ติดตามสถานะอัตโนมัติ

ติดตามความคุ้มครองผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอสำหรับผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลแล้ว โซลูชันสมัยใหม่สามารถติดตามการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ได้โดยอัตโนมัติและส่งการแจ้งเตือน วิธีนี้จะป้องกันการปฏิเสธจำนวนมากที่เกิดขึ้นเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงสิทธิประโยชน์ที่ไม่ได้รับ

รับประกันการรวบรวมข้อมูลผู้ป่วยที่แม่นยำ

การรวบรวมข้อมูลที่แม่นยำตั้งแต่เริ่มต้นการเดินทางของผู้ป่วยถือเป็นสิ่งสำคัญเพื่อหลีกเลี่ยงปัญหาการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนในภายหลัง การตรวจสอบรายละเอียด เช่น หมายเลขโทรศัพท์ ที่อยู่ และกรมธรรม์ประกันภัยระหว่างการลงทะเบียนจะช่วยป้องกันข้อผิดพลาดที่อาจนำไปสู่การปฏิเสธได้

ใช้แบบฟอร์มอิเล็กทรอนิกส์พร้อมช่องบังคับเพื่อให้แน่ใจว่าครบถ้วน

ให้โอกาสผู้ป่วยในการตรวจสอบและยืนยันข้อมูลของตนก่อนที่จะสรุปบันทึก

ยืนยันความจำเป็นทางการแพทย์

เอกสารทางคลินิกที่ถูกต้องถือเป็นสิ่งสำคัญสำหรับทุกคำกล่าวอ้าง ทีมเรียกเก็บเงินควรทำงานอย่างใกล้ชิดกับแพทย์เพื่อให้แน่ใจว่าเอกสารและแนวทางปฏิบัติในการเขียนโค้ดเป็นไปตามข้อกำหนดในการพิสูจน์ความจำเป็นทางการแพทย์

สร้างกระบวนการที่ชัดเจน

แม้ว่าจะมีความพยายามในการป้องกัน แต่การเรียกร้องบางส่วนก็ยังคงถูกปฏิเสธ ทีมเรียกเก็บเงินจำเป็นต้องกำหนดขั้นตอนการอุทธรณ์ที่ชัดเจน รวมถึงการรวบรวมข้อมูลสนับสนุนและแจ้งปัญหาไปยังผู้ชำระเงินเมื่อจำเป็น

บทสรุป

การปฏิเสธการเรียกร้องจะขัดขวางวงจรรายได้ เพิ่มต้นทุน และลดการชำระเงิน องค์กรด้านการดูแลสุขภาพสามารถป้องกันการปฏิเสธส่วนใหญ่ได้โดยการตรวจสอบความครอบคลุม ติดตามสถานะอัตโนมัติ รวบรวมข้อมูลที่ถูกต้อง และยื่นคำร้องได้ทันเวลา

องค์กรต่างๆ สามารถโต้แย้งการปฏิเสธที่ไม่ยุติธรรมได้โดยการจัดกระบวนการอุทธรณ์อย่างเป็นทางการและรวบรวมหลักฐานสนับสนุน การพัฒนากลยุทธ์ป้องกันการปฏิเสธที่ออกแบบมาโดยเฉพาะช่วยให้ผู้ให้บริการจัดการกับความท้าทายเฉพาะ รักษารายได้ และรักษาเสถียรภาพทางการเงิน

มุ่งเน้นที่การสร้างแนวทางที่ครอบคลุมซึ่งระบุปัญหาที่อาจเกิดขึ้นตั้งแต่เนิ่นๆ