Tıbbi Fatura Reddi: Sağlık Hizmeti Sağlayıcıları İçin Pahalı Bir Sorun

Reddetmeler, sağlık hizmeti sağlayıcıları için nakit akışını engelleyen ve iade edilen talepleri düzeltmek için ekstra idari çalışma gerektiren büyük bir mali yüktür. Bu makalede, tıbbi fatura reddinin mali etkisinin yanı sıra nedenleri ve gelir döngülerini en üst düzeye çıkarmaya yönelik önleme stratejileri incelenecektir.

Tıbbi Tazminat Reddinin Mali Zararları

Tıbbi fatura reddi, bir sağlık hizmeti sağlayıcısının kârlılığını etkiler. Günlük operasyonlar için kritik öneme sahip olan nakit akışı miktarı, taleplerin reddedilmesi ve sunulan hizmetlerden beklenen gelirin hiçbir zaman gerçekleşmemesi nedeniyle azalıyor. Ayrıca retler, A/R günleri gibi bir dizi başka ölçümü de etkiler.

Sağlayıcılar ayrıca uygunsuz talep reddini yeniden dosyalamak ve bunlara itiraz etmek için gereken ekstra çalışma için ek masraflar öder. Her bir talebi yeniden işlemenin maliyeti ortalama 25 dolar civarındadır. Bu maliyetler çok ciddi boyutlarda ve kar marjlarını düşürüyor.

Yüksek ret oranları, sigorta doğrulama, kodlama ve ücret tahsilatı ile ilgili sistemik gelir döngüsü sorunlarına işaret ediyor. Bu sorunlar iddiaların reddedilmesi olarak ortaya çıksa da aslında göz ardı edildiğinde zamanla daha da kötüleşen maliyetli verimsizlikleri ortaya çıkarıyor.

Reddedilenlerin büyük bir yüzdesi, sigorta ortaklarıyla olan ilişkilerinizi de zorlayabilir. Reddetmeler ve yeniden başvurular biriktikçe ödeme yapanlar sistemin kötüye kullanıldığından şüphelenebilir, bu da denetimlere ve mevcut sözleşmelerin riske atılmasına yol açabilir.

İnkarlar hastanın deneyimine zarar verebilir. Yanlış iddia reddi, beklenmedik sağlık faturalarına yol açabileceğinden hastaların kafasını karıştırır ve hayal kırıklığına uğratır. Bu, sağlayıcının itibarına zarar verebilir.

Tıbbi İddiaların Reddedilmesinin Temel Nedenleri

Hiçbir tıbbi faturalandırma süreci tüm retleri önleyemez, ancak bunların çoğu önlenebilir hatalardan kaynaklanmaktadır.

İddiaların reddedilmesinin ana nedenlerine bakalım.

Ön İzinlerin Alınmaması

Seçmeli ameliyatlar ve ileri teknoloji radyoloji taramaları gibi tıbbi hizmetler, tedaviyi sağlamadan önce ön izin onayı gerektirir.

Kapsam Doğrulama Hataları

Bakım vermeden önce hastanın yararlarını doğrulamak önemlidir. Farklı poliçeler farklı teminat türleri sunar.

Bir hastanın sağlık planı limitleri nedeniyle retler yaşanabilir. Örneğin, bir plan deneysel tedavileri hariç tutabilir, fizik tedavi seanslarını sınırlandırabilir veya ağ içi sağlayıcıları gerektirebilir. Bu sınırların dışında bakım sağlamak çoğu zaman taleplerin reddedilmesine yol açmaktadır.

Ayrıca, hastanın kalışı sırasında faydalar değişebilir ve sağlayıcılar çoğu zaman bu değişiklikleri gözden kaçırır ve bu da artık kapsam dışında kalan hizmetlerin faturalandırılmasına yol açar.

Yanlış Kodlama

Çoğu uygunsuz iddia reddi kodlama hatalarından kaynaklanmaktadır. Bunlar genellikle belirli tıbbi hizmetler için yanlış veya güncel olmayan kodların kullanılmasından kaynaklanır. Ödeme yapanlar milyonlarca talebi otomatik sistemler aracılığıyla işliyor ve en küçük kodlama sorunları bile anında reddedilmeyle sonuçlanıyor.

Değiştiricilerin Yanlış Kullanımı

Değiştiriciler, fatura kodlarına birden fazla prosedür veya ilave karmaşıklık gibi önemli ayrıntılar ekler. Ancak değiştiricilerin yanlış kullanılması nedeniyle birçok inkar meydana gelir. Yanlış değiştiricinin bir koda eklenmesi, talep işlemede hatalara yol açar.

Kaçırılan Gönderim Zaman Çizelgeleri

Sigorta şirketlerinin, bir tazminat talebini cezasız olarak ne zaman kabul edecekleri konusunda katı son tarihleri ​​vardır. Bu son teslim tarihlerini kaçırırsanız, ödemeyi yapanlar talebi reddedecektir.

Geç gönderimlerin yaygın nedenleri arasında, dosyalamada gecikmelere neden olan iş akışı boşlukları veya düzeltildikten sonra yeniden gönderim son tarihlerini kaçıran yanlış veriler nedeniyle taleplerin askıya alınması yer alır.

Faturalandırma Ekipleri İçin Stratejik Reddi Önleme

Hiçbir kuruluş reddetmeleri tamamen önleyemeyeceğinden, faturalandırma ekiplerinin en etkili sorunlu alanları hedef alan önleme stratejilerine öncelik vermesi gerekir.

Her Ziyarette Uygunluğu Doğrulayın

Sigorta durumu her an değişebilir. Tesise kabul edilmeden önce tüm yeni hastalar için gerçek zamanlı sigorta uygunluk doğrulaması yapın.

Durum Takibini Otomatikleştirin

Tesise zaten kabul edilmiş olan hastaların hasta kapsamını düzenli olarak takip edin. Modern çözümler bu değişiklikleri otomatik olarak takip edebilir ve bildirim gönderebilir. Bu, kaçırılan fayda değişiklikleri nedeniyle meydana gelen çok sayıda reddi önleyecektir.

Hasta Verilerinin Doğru Toplanmasını Sağlayın

Daha sonra talep sorunlarının önlenmesi için hasta yolculuğunun başlangıcında doğru veri toplanması çok önemlidir. Kayıt sırasında telefon numarası, adres ve sigorta poliçesi gibi ayrıntıların doğrulanması, retlere yol açabilecek hataların önlenmesine yardımcı olur.

Eksiksizliği sağlamak için zorunlu alanları olan elektronik formlar kullanın.

Kayıtları tamamlamadan önce hastalara bilgilerini gözden geçirme ve onaylama fırsatı verin.

Tıbbi Gerekliliği Doğrulayın

Her iddia için doğru klinik dokümantasyon esastır. Faturalandırma ekipleri, dokümantasyon ve kodlama uygulamalarının tıbbi gerekliliği kanıtlamaya yönelik gereklilikleri karşıladığından emin olmak için klinisyenlerle yakın çalışmalıdır.

Net Süreç Oluşturun

Önleme çabalarına rağmen bazı iddialar yine de reddedilecektir. Faturalandırma ekibinin, destekleyici verilerin toplanması ve gerektiğinde sorunların ödeme yapanlara iletilmesi de dahil olmak üzere net bir itiraz prosedürü oluşturması gerekiyor.

Çözüm

Talep reddi gelir döngüsünü bozar, maliyetleri artırır ve ödemeleri azaltır. Sağlık kuruluşları, kapsamı doğrulayarak, durum takibini otomatikleştirerek, doğru verileri toplayarak ve talepleri zamanında göndererek çoğu reddi önleyebilir.

Kuruluşlar, temyiz süreçlerini resmileştirerek ve destekleyici kanıtlar toplayarak haksız retlere itiraz edebilir. Özel bir reddi önleme stratejisi geliştirmek, sağlayıcıların belirli zorlukların üstesinden gelmesine, geliri korumasına ve finansal istikrarı korumasına yardımcı olur.

Potansiyel sorunları erkenden tanımlayan kapsamlı bir yaklaşım oluşturmaya odaklanın.