医疗账单拒绝：医疗保健提供者面临的一个代价高昂的问题

拒绝会给医疗保健提供者带来巨大的财务损失，阻碍现金流，并且需要额外的行政工作来修复退回的索赔。本文将探讨医疗账单拒绝的财务影响及其原因和最大化收入周期的预防策略。

医疗索赔被拒绝造成的经济损失

医疗账单被拒绝会影响医疗保健提供者的底线。当索赔被拒绝时，对日常运营至关重要的现金流量就会下降，并且所提供服务的预期收入永远不会实现。此外，拒绝会影响许多其他指标，例如应收帐款天数。

提供商还需要为重新提交申请和对不当索赔拒绝提出上诉所需的额外工作支付额外费用。平均每项索赔的返工成本约为 25 美元。这些成本在规模上非常严重，并且降低了利润率。

高拒绝率表明保险验证、编码和费用捕获方面存在系统性收入周期问题。虽然这些问题表现为索赔被拒绝，但它们实际上揭示了代价高昂的低效问题，如果忽视的话，随着时间的推移，效率会变得更糟。

很大比例的拒绝也会给您与保险合作伙伴的关系带来压力。随着拒绝和重新提交的情况不断增多，付款人可能会怀疑系统被滥用，从而导致审计并给现有合同带来风险。

否认可能会损害患者的体验。错误的索赔拒绝会让患者感到困惑和沮丧，因为这可能会导致意外的医疗费用。这可能会损害提供商的声誉。

医疗索赔被拒绝的主要原因

任何医疗计费流程都无法避免所有拒绝，但许多拒绝是由可预防的错误造成的。

我们来看看索赔被拒的主要原因。

未能获得事先授权

择期手术和高端放射扫描等医疗服务在提供治疗之前需要事先获得授权批准。

覆盖范围验证错误

在提供护理之前验证患者的福利非常重要。不同的保单提供不同类型的承保范围。

由于患者的健康计划限制，可能会发生拒绝。例如，计划可能排除实验性治疗、限制物理治疗疗程或要求网络内提供者。超出这些限制提供护理通常会导致索赔被拒绝。

此外，福利在患者住院期间可能会发生变化，而提供者经常会错过这些变化，从而导致对不再承保的服务进行计费。

编码不准确

许多不当索赔拒绝都是由编码错误引起的。它们通常是由于对特定医疗服务使用了不正确或过时的代码而导致的。付款人通过自动化系统处理数以百万计的索赔，即使是最小的编码问题也会导致立即拒绝。

修饰符的错误使用

修饰符向计费代码添加重要细节，例如多个过程或增加的复杂性。然而，许多否认的发生是因为修饰语使用不当。将错误的修饰符附加到代码会导致索赔处理错误。

错过提交时间表

保险公司对于接受索赔提交且不受处罚的时间有严格的期限。如果您错过这些截止日期，付款人将拒绝索赔。

延迟提交的常见原因包括工作流程间隙导致提交延迟或由于数据不正确而错过了纠正后重新提交截止日期而导致的索赔被暂停。

计费团队的战略拒绝预防

由于没有组织可以完全避免拒绝，因此计费团队应优先考虑针对最具影响力的问题领域的预防策略。

每次访问时验证资格

保险状态随时可能发生变化。在入院之前对所有新患者进行实时保险资格验证。

自动状态跟踪

定期跟踪已入住该机构的患者的患者承保范围。现代解决方案可以自动跟踪这些变化并发送通知。这将防止因错过福利变更而发生大量拒绝情况。

确保准确的患者数据收集

在患者旅程开始时准确收集数据对于避免以后的索赔问题至关重要。在注册过程中验证电话号码、地址和保险单等详细信息有助于防止可能导致拒绝的错误。

使用带有必填字段的电子表格以确保完整性。

在最终记录之前，为患者提供审查和确认其信息的机会。

确认医疗必要性

准确的临床文件对于每项索赔都至关重要。计费团队应与临床医生密切合作，以确保文档和编码实践满足证明医疗必要性的要求。

建立清晰的流程

即使采取了预防措施，一些说法仍然会被否认。计费团队需要制定明确的申诉程序，包括收集支持数据并在必要时将问题上报给付款人。

结论

索赔被拒绝会扰乱收入周期、增加成本并减少付款。医疗保健组织可以通过验证覆盖范围、自动状态跟踪、收集准确数据和及时提交索赔来防止大多数拒绝。

组织可以通过正规化上诉程序并收集支持证据来对抗不公正的拒绝。制定量身定制的拒绝预防策略有助于提供商应对特定挑战、保留收入并维持财务稳定。

专注于建立一种尽早发现潜在问题的综合方法。