醫療帳單拒絕：醫療保健提供者面臨的一個代價高昂的問題

拒絕會給醫療保健提供者帶來巨大的財務損失，阻礙現金流，並且需要額外的行政工作來修復退回的索賠。本文將探討醫療帳單拒絕的財務影響及其原因和最大化收入週期的預防策略。

醫療索賠被拒絕造成的經濟損失

醫療帳單被拒絕會影響醫療保健提供者的底線。當索賠被拒絕時，對日常營運至關重要的現金流量就會下降，並且所提供服務的預期收入永遠不會實現。此外，拒絕會影響許多其他指標，例如應收帳款天數。

提供者還需要為重新提交申請和對不當索賠拒絕提出上訴所需的額外工作支付額外費用。平均每項索賠的返工成本約為 25 美元。這些成本在規模上非常嚴重，並且降低了利潤率。

高拒絕率表明保險驗證、編碼和費用捕獲方面存在系統性收入周期問題。雖然這些問題表現為索賠被拒絕，但它們實際上揭示了代價高昂的低效率問題，如果忽視的話，隨著時間的推移，效率會變得更糟。

很大比例的拒絕也會對您與保險合作夥伴的關係造成壓力。隨著拒絕和重新提交的情況不斷增多，付款人可能會懷疑系統被濫用，從而導致審計並給現有合約帶來風險。

否認可能會損害患者的體驗。錯誤的索賠拒絕會讓患者感到困惑和沮喪，因為這可能會導致意外的醫療費用。這可能會損害提供者的聲譽。

醫療理賠被拒絕的主要原因

任何醫療計費流程都無法避免所有拒絕，但許多拒絕是由可預防的錯誤造成的。

讓我們來看看索賠被拒的主要原因。

未能事先授權

擇期手術和高端放射掃描等醫療服務在提供治療之前需要事先獲得授權批准。

覆蓋範圍驗證錯誤

在提供護理之前驗證患者的福利非常重要。不同的保單提供不同類型的承保範圍。

由於患者的健康計劃限制，可能會發生拒絕。例如，計劃可能排除實驗性治療、限制物理治療療程或要求網絡內提供者。超出這些限制提供護理通常會導致索賠被拒絕。

此外，福利在患者住院期間可能會發生變化，而提供者經常會錯過這些變化，從而導致對不再承保的服務進行計費。

編碼不準確

許多不當索賠拒絕都是由編碼錯誤引起的。它們通常是由於對特定醫療服務使用了不正確或過時的代碼而導致的。付款人透過自動化系統處理數以百萬計的索賠，即使是最小的編碼問題也會導致立即拒絕。

修飾符的錯誤使用

修飾符會為計費代碼添加重要細節，例如多個流程或增加的複雜性。然而，許多否認的發生是因為修飾語使用不當。將錯誤的修飾符附加到程式碼會導致索賠處理錯誤。

錯過提交時間表

保險公司對於接受索賠提交且不受處罰的時間有嚴格的期限。如果您錯過這些截止日期，付款人將拒絕索賠。

延遲提交的常見原因包括工作流程間隙導致提交延遲或由於資料不正確而錯過了糾正後重新提交截止日期而導致的索賠被暫停。

計費團隊的策略拒絕預防

由於沒有組織可以完全避免拒絕，因此計費團隊應優先考慮針對最具影響力的問題領域的預防策略。

每次訪問時驗證資格

保險狀態隨時可能變更。在入院之前對所有新患者進行即時保險資格驗證。

自動狀態追蹤

定期追蹤已入住該機構的患者的患者承保範圍。現代解決方案可以自動追蹤這些變化並發送通知。這將防止因錯過福利變更而發生大量拒絕情況。

確保準確的患者數據收集

在患者旅程開始時準確收集數據對於避免以後的索賠問題至關重要。在註冊過程中驗證電話號碼、地址和保險單等詳細資訊有助於防止可能導致拒絕的錯誤。

使用帶有必填欄位的電子表格以確保完整性。

在最終記錄之前，為患者提供審查和確認其資訊的機會。

確認醫療必要性

準確的臨床文件對於每項索賠至關重要。計費團隊應與臨床醫生密切合作，以確保文件和編碼實踐符合證明醫療必要性的要求。

建立清晰的流程

即使採取了預防措施，一些說法仍然會被否認。計費團隊需要製定明確的申訴程序，包括收集支援數據並在必要時將問題回報給付款人。

結論

索賠被拒絕會擾亂收入周期、增加成本並減少付款。醫療保健組織可以透過驗證覆蓋範圍、自動狀態追蹤、收集準確數據和及時提交索賠來防止大多數拒絕。

組織可以透過正規化上訴程序並收集支持證據來對抗不公正的拒絕。制定量身定制的拒絕預防策略有助於提供者應對特定挑戰、保留收入並維持財務穩定。

專注於建立一種儘早發現潛在問題的綜合方法。